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【肺癌治療】你好!認識一下,我是局部晚期肺癌

【本文為疾病百科知識,僅供閱讀】發布時間:2019-06-27 16:11 來源:未知打印

如果把醫學做成游戲,那癌癥絕對是霸道的關底BOSS,傻乎乎的沖上去就開打,八成要“大俠請重新來過”了。

 

都2019年了就別這么愣頭青,不打無準備之仗,看看攻略心得才能少走彎路嘛。再說了,現實里的抗癌之戰,可不像某些游戲那樣,莽撞上治療照樣能通關。

 

游戲有攻略,抗癌也有臨床指南,照著經驗一步步規范地走,先診斷后治療,才符合兵法里“謀定而后動”的智慧。

 

 

說到癌癥的診斷,分期絕對是重中之重,不然當年背TNM分期也不會背到頭禿,畢竟它是醫生通過各種檢查得到信息之后,綜合運用手術、放化療、免疫治療這些方法的依據,也是患者和家屬眼中的生命“判決書”啊。

 

 

 

 

不過老話說,外行看熱鬧,內行看門道,就算是分期這種抗癌之戰中的關鍵信息,不少人也會有誤解呢。

 

 

身處“夾縫”
 

 

“癌癥分期,不就是早期和晚期嗎?能手術的是早期,不能手術的是晚期。”說這話的人,肯定沒有醫學背景……就算癌細胞再怎么瘋狂增殖轉移,也不會早期秒變晚期啊,羅馬又不是一天建成的。

 

這個夾在早期和晚期中的階段,一般被叫做局部晚期(III期)癌癥。比如肺癌當中,局部晚期就是指已經出現了區域淋巴結轉移,但還沒有遠處轉移,分期在局部晚期(III期)的患者,這些患者大概占了全部患者的1/4[1]。

 

早期、局部晚期和晚期患者的病情區別有多大?

看這張圖也能略知一二

 

某種程度上來說,局部晚期(III期)的患者是在“夾縫求生”,這個占到全部肺癌患者1/4的龐大群體,大多數已經不適合根治性手術,單純藥物治療也不能把療效最大化。不過,這不意味著他們就徹底失去了根治,也就是治愈癌癥而且5年內不復發的機會,這和轉移性晚期患者以延長生存期為主的治療目標,相當不一樣。

 

免疫治療時代的到來,尤其是PD-L1單抗Durvalumab在局部晚期(III期)肺癌治療中對患者生存率的顯著提升,無疑讓臨床診療樹起了全新的標準。它在III期臨床試驗PACIFIC中的表現,就四個字:實力碾壓

 

Durvalumab無進展生存期(PFS)達到17.2個月,是現有標準療法的3倍,如果加上誘導治療以及放化療的時間,對于局部晚期肺癌患者的疾病控制,可以達到22個月以上[2]。既然有了新療法,重視局部晚期患者,做好精準用藥就刻不容緩了,而準備工作的第一步,就是把分期分得再細再精確一些

 

 

分期里的“小天地”
 

 

5年生存率和分期掛鉤,早期患者有望接近60%,晚期轉移性患者不到5%,這些應該算是肺癌的常識了。但局部晚期患者呢?不同分期階段,對應的生存率數字分別是多少?

 

被問住了?看看第8版肺癌分期里的答案吧,尤其是局部晚期(III期),它被進一步細分出的IIIA、IIIB和IIIC期,分別對應的36%、26%和13%[3],都讓人懷疑是三種癌癥了。比起只有兩個亞期的I、II、IV期,III期變數確實多。

 

 

 

 

分期影響預后,在III期肺癌算是體現得淋漓盡致了,那么指導治療呢?

 

——影響顯然更大。IIIA期的部分患者可以手術,IIIB和IIIC期只能接受放療和化療[1],這也是局部晚期和轉移性晚期的不同點,因為后者肯定不適合手術。所以如果分期不準,在III期這個相當復雜的小天地里,治療很可能就跑偏了。

 

雖說由于客觀限制,臨床分期也不是100%準確,但先分期后治病,才能降低犯錯的可能,所以就一起來學學III期肺癌的分法吧,雖說T、N、M確實有點兒復雜,而且每隔幾年還會調整不少內容,但總有記憶的好辦法嘛。

 

看圖說話,怎么樣?


聞香識美人,看圖辨III期

 

在開始直觀了解分期之前,還需要交代一些知識點,那就是分期的基礎——T、N、M的分法。在涉及到III期的主要決定因素,也就是T和N分期上,第8版新分期相比第7版有不少變動。

 

T分期方面,T1/2/3/4對應的腫瘤大小變成了3cm以下、3-5、5-7和7以上,腫瘤侵犯膈肌改為T4期,刪除了縱隔胸膜浸潤、肺不張/阻塞性肺炎的范圍,而N分期添加了病理亞分期的概念[4],這都是根據患者實際預后情況作的調整。

 

局部晚期(III期)雖然患者數量不到轉移性晚期,也就是IV期患者的一半,但涉及的情況卻非常廣,尤其是第8版分期把一些原本劃到IIA/IIB期的情況,“升級”到了III期。所以,記住T和N只是第一步,后面還要對號入座才行。

 

 

 

 

先看臨床分期。在第8版當中,IIIA期涵蓋的患者有T3N1、T4N0-1、T1-2N2這三大類,而考慮到T3和T4內部還可以劃分出幾種情況,比如T3有侵犯胸壁、膈神經、心包或者同側肺葉雙結節……不看圖真心記不住啊。

 

IIIA期可以劃分成兩大型

“腫瘤大淋巴結侵犯不多(T3-4/N0-1)”型

“腫瘤不大淋巴結侵犯較多(T1-2/N2)型”

 

相對來說,IIIB和IIIC的判斷就簡單一些,IIIB期變成了T1-2N3和T3-4N2兩大類,在第8版中首次被單獨分出的IIIC期則只有T3-4N3一類,它的預后實際上與IVA期患者差異不大,也說明了病情的嚴重程度。

 

那么IIIB期就可以分成

“腫瘤大淋巴結侵犯較多(T3-4/N2)型”

“腫瘤不大淋巴結侵犯嚴重(T1-2/N3)型”

IIIC期就兩種情況都嚴重啦

 

臨床分期外還有病理分期,在病理分期中,IIIA/IIIB/IIIC期對應的五年生存率數據分別是41%、24%和12%

 

記住了嗎?這些知識可不是停留在書本上好看的,是要用到現實當中的,因為有個問題,還真是挺棘手。

 

 

撥云見日
 

 

局部晚期(III期)肺癌的異質性強,就自然會導致一個現實的問題——臨床治療方案不好定。細化分期,精準治療當然是應該努力追求的,但能不能做到,就是另一回事了。

 

病史、體檢、實驗室和影像學檢查的準確性畢竟不是100%,所以不適合手術的III期患者或許會進手術室,而適合手術的患者也有可能被送去做放化療,再加上現實中其他因素的影響,情況確實復雜,尤其是病情“游走在邊緣”的患者。

 

 

 

 

癌癥的治療強調指南化規范化,那怎么才能保證每個患者都接受了最合適的治療方案,真正把生存機會最大化了?做好準確分期自然是核心。在不可手術的局部晚期肺癌患者治療,也等到了“破壁者”Durvalumab的今天,分期的意義就更重大了,不是嗎?


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